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分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施

来源:原创论文网 添加时间:2019-12-31

儿科毕业论文精选范文推荐10篇之第七篇:分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施

  摘要:目的 对我院儿科已发生烫伤事件使用根本原因分析法(RCA)进行根因与近端原因分析,制订有效的预防措施,降低住院患者烫伤不良事件的发生,提高患者住院安全性。方法 应用头脑风暴法、两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯法(根本原因分析法工具)对我科2016年-2018年发生的7例烫伤不良事件进行分析。结果 运用根本原因分析法对住院患者烫伤不良事件进行管理,措施规范、改进后无烫伤不良事件发生。结论 根本原因分析法助于确认住院患者烫伤根本原因,建立、实施完整的预防措施,明显减少住院患者烫伤事件的发生。

  关键词:烫伤; 护理安全; 根本原因分析;

  0 引言

  烫伤是烧伤热源分类的一种类型,是一种由高热、电、化学品、摩擦或辐射导致的对肉体或皮肤造成的伤害[1].根本原因分析法(rootcauseanalysis,RCA)是指针对严重伤害事件,经过回溯性调查过程,广泛收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研拟改善策略,以减少失误的发生[2].

儿科病房

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  2016年至2018年我科发生烫伤7例,浅Ⅱ度5例,深Ⅱ度2例;使用热源原因:洗脚2例,准备配奶或喝水4例,使用热水袋1例。烫伤致热源:热水7例,烫伤致热源使用者主要是病人家属,100%.烫伤部位:足部2例,面颈、前胸部4例,腹部1例。

  1.2 根本原因分析法

  本研究应用头脑风暴法、两步递进式追问及系统因素追溯根因确认法。

  1.2.1 根本原因分析法前准备

  (1)成立科室防烫伤护理安全管理小组:防烫伤护理安全管理小组由我科质控小组成员承担。成员中主管护师4人、护师2人。收集资料前对小组成员进行根本原因分析法相关知识的培训。小组成员分别收集资料、进行事件成因分析与改进方案制定、方案督导检查工作。资料的收集按照"叙事时间表"工具确认事件发生经过。(2)确认关联因素,找出与事件相关的系统因素。收集2016年-2018年住院患者烫伤不良事件总计7例。按照5M1E方法确定事件的主干原因为系统分类原因[3],5M1E方法指人、设备、材料、方法、信息、环境。(3)列出事件的流程:按照评估、准备、热源使用方法、解除热源的操作流程顺序,梳理每个事件发生的过程。发现正在运行的制度、流程中"热源或可能致烫伤事件的防烫伤护理工作流程"不完善,操作程序中存在风险热源确认模糊、评估要素欠完整3个方面的问题。

  1.2.2 根本原因分析

  (1)主干原因:小组对6类主干原因,使用头脑风暴法,讨论出原因,逐个联系到主干原因上。(2)近端原因:小组成员用头脑风暴法,找出的近端原因。近端原因造成事件较明显的原因。(3)确认根本原因:根本原因确认的方法包括两步递进式问答选择法或原因树法。本研究采用2步递进式问答选择法。即按照"当此原因不存在时,此问题是否还会发生""若此原因被矫正或排除,假如再有相同诱发因素,是否还会再有类似问题发生"的递进式提问的回答结果(是/否)辨別根本原因和近端原因。"是"为近端原因,"否"为根本原因[4].

  通过以上分析,最终筛选出病房住院病人烫伤的根本原因有低年龄(1-3岁)感知能力及保护反应弱、家属不规范操作、使用中热源保护不当,热源使用温度不符要求4项。其根因构成比见表1.

  根据根因确定原则,追究潜在错误,确定病区烫伤系统根因为:对家长未建立风险识别程序及警告机制;护士指导家属的管理程序欠缺;使用热源告知欠缺;无热源温度测评制度与执行标准。

  表1 2016年-2018年病人烫伤根因构成比分析

  1.2.3 制订及执行改进对策针对根本原因,制定对策。

  1.2.3.1病区病人防烫伤改进对策

  (1)建立烫伤风险识别程序:确定高风险患者为1-3岁、感知觉异常/迟钝年长儿;规范热源使用流程。确定风险热源种类及风险环节,强化家长风险识别意识。确定常用风险热源为暖水袋、热水、热饮,禁止使用橡胶热水袋。烫伤风险工作程序为各足浴、递取热物(热饮)时。(2)规范防烫伤风险评估时段为入院时、评估内容为患者风险、家长风险意识。(3)限制家属不规范操作对策:对高烫伤风险病人,护士反复对家长进行宣教。(4)完善宣教工具:将住院病人防烫伤注意事项纳入病历的"入院宣教告知"内容,确认家属知晓并签字,以引起重视。制作图文并茂的"防烫伤提示图",并配置在每个病室的提示墙面上,普及防烫伤知识。建立提示标识制度。规范使用热源病人床头"防烫伤"标识使用提示,提高家属安全意识[5].

  2 结果

  病人防烫伤改进措施执行后,近1年未发生住院病人烫伤不良事件。

  3 讨论

  3.1 烫伤风险识别是烫伤预防的基础

  烫伤预防的各项措施中,风险识别是烫伤风险管理的基础。本组患儿年龄在1~3岁,此年龄小儿活泼好动,对周围环境、事物好奇心强,但身体的协调性比较差,极易将能触及到且盛有开水或热汤等容器碰翻或被绊倒而造成烫伤;家长对日常生活中的小环节不够注意;患者缺乏生活常识和自我保护意识等,是儿科患者发生烫伤的主要原因。7例烫伤事件中,家长不规范操作均因缺乏风险意识所致。通过规范热源使用风险识别程序,家长在使用热源时均对热源风险因素进行评估,结合其他措施,有效地减少了烫伤的发生。

  3.2 热源的规范使用是烫伤预防的关键

  通过根本原因分析法发现,儿科烫伤事件在人、机、料、法、环、测系统要因中,人、物、法均是主要的根本原因,烫伤事件的管理制度要细化,使其可执行。用于饮用、保暖、热敷、足浴为目的热源使用,存在于日常生活中。护士和患者家属习惯于经验式操作方法。

  3.3 预防措施

  3.3.1 加强预防烫伤宣传教育,提高人群安全意识

  使家长认识到小儿烫伤的严重性及危害性,从根源上预防及避免小儿烫伤的发生。

  3.3.2 加强对家长预防教育

  指导家长加强对小儿的监护,防止各种可能造成的疏忽,避免各种危险操作;在浴盆内洗脚、洗澡时,应先放冷水后加热水;取暖时应防止热水袋的热水渗漏,在容器外用厚布套妥善包裹;盛放任何较高温度液体的容器,应放在小儿不能攀及或撞翻的安全地方。

  3.3.3 加强对小儿开展早期安全教育

  医护人员和家长要加强对小儿开展早期安全教育,使小儿从小就树立自我保护意识和安全意识,培养识别潜在危险和躲避危险的应变能力。

  4 小结

  通过对儿科7例住院患者烫伤不良事件进行根本原因分析,准确地找出住院病人烫伤的根本原因及近端原因,针对根本原因采取防烫伤改进措施后,明显降低了儿科患者烫伤事件的发生,提高了儿科患者住院安全性。

  参考文献
  [1]HerndonDN.Totalburncare[M].4thed.Netherlands:Saunders Elsevier,2012:1.
  [2]杨勤荧。根本原因分析法在护理实践中的应用[J].中国护理管理,2012,12(1):17 19.
  [3] 管理6要素[EB/OL].[2015 02 15].http://wenku.baidu.com/link?url=TePC_aaQvum1dnlA8ytxz0yT nZREDvIaQT1rMPxdv C2Fg7vVKmCtnZcpGhM3Mo5NvpFlI2Rns1HruiYgubno2QFToN6il21 FOCpwmLnDm.
  [4]覃惠英。运用科学管理手段促进护理质量持续改进[J].中国护理管理,2010,10(6):25 26.
  [5]康凤英,刘璐,薛宁宁,等。14例住院病人烫伤不良事件的根本原因分析[J].护理研究,2015,29(下旬版):2643-2647.

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