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不同年龄段慢性咳嗽患儿的病因与临床特点

来源:原创论文网 添加时间:2019-01-24
  摘要:慢性咳嗽是儿童常见症状,不同年龄儿童慢性咳嗽的病因构成不同,认识儿童不同年龄段常见的慢性咳嗽病因,对儿童慢性咳嗽的诊断和有效治疗具有重要的意义。
  
  关键词:慢性咳嗽; 儿童; 年龄; 病因学; 临床特征;
  
Recognizing the etiology of chronic cough in children of different ages
  
  Abstract:Chronic cough is a common disease in children. The etiology composition of chronic cough varies across children of different ages. Understanding the etiology of chronic cough in children at different ages has great significance for the diagnosis and effective treatment of chronic cough in children.
  
  Keyword:Chronic cough; Children; Age; Etiology; Clinical features;
  
  咳嗽是儿童呼吸系统最常见的症状之一。根据病程,儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在2~4周)和慢性咳嗽(病程超过4周)[1].慢性咳嗽不仅影响患儿的身心健康和生活、学习,也给家庭及社会造成了沉重的经济负担。成人慢性咳嗽病因首先考虑咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA)、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome, UACS)、嗜酸性支气管炎(eosinophilic bronchitis, EB)和胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough, GERC)[2].儿童,作为一个特殊群体,因其处在动态生长发育中,引起慢性咳嗽的病因与成人有所不同,且随不同年龄段而有所变化。认识儿童不同年龄段慢性咳嗽的常见病因,对儿童慢性咳嗽的诊断和有效治疗具有深远的意义。本文就儿童不同年龄段慢性咳嗽的病因及临床特点进行阐述。
  
  1、婴儿期(0~1岁)
  
  婴儿时期由于呼吸系统解剖生理及免疫特点,使其极易发生呼吸道感染甚至反复呼吸道感染,这部分病例根据症状、现病史及肺部X线诊断并不难。但当该年龄段肺炎经抗生素治疗效果欠佳时,需及时查找原因。如果没有感染征象,出生后或很早起病,要考虑先天性发育问题,如先天性气道发育异常;如果儿童反复呕吐,或伴有生长发育落后 ,要考虑胃食管反流(gastroesophageal reflux, GER);具有特殊的咳嗽特征,要考虑特殊病原感染如百日咳(pertussis, PT)、结核感染,这些都是该年龄段儿童慢性咳嗽的主要病因[3,4].六月龄以后儿童刚开始添加辅食,加之随后手眼逐步协调,可以伸手取物,气道异物发生率逐步升高。
  
  1.1 先天性气道发育异常
  
  气道发育异常是儿童呼吸道先天发育迟滞或发育不良所导致的一类较常见疾病,主要包括喉、气管、支气管狭窄或软化、喉气管畸形、气管食管瘘、气道憩室、气管支气管囊肿及血管瘤、气管性支气管及支气管转位及变异等[5].其临床表现缺乏特异性,出现症状的时间不定,随解剖部位不同可出现多种临床表现,如:咳嗽、喘息、气促、呼吸困难等,常规的检查难以明确诊断[6].气道畸形中以气管软化最为多见,且多为1岁以内婴儿,临床表现为咳嗽的患儿占96%[7],咳嗽没有明显时相规律,可伴有喉鸣,多数患儿出生后即起病[8].支气管镜是气道发育异常不可或缺的检查手段,具有直观、迅捷、准确等优点[9].因此,临床上1岁以内慢性咳嗽且临床给抗感染、祛痰治疗效果不佳的患儿可考虑行支气管镜检查排查是否存在气道畸形。

小儿咳嗽

  1.2 GER
  
  GER在婴幼儿期是一种生理现象,健康儿童GER发生率为40%~65%,1~4个月达高峰,1岁时多自然缓解,当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病,即胃食管反流病,在儿童患病率约15%[10].临床主要表现为:①阵发性咳嗽,有时剧咳,多发生于夜间;②症状大多出现在饮食后,年幼儿表现为喂养困难,年长患儿伴有上腹部或剑突下不适,胸骨后烧灼感,胸痛,咽痛等;③婴儿除引起咳嗽外,还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形;④可导致患儿生长发育停滞或延迟;5.按其他病因慢性咳嗽治疗效果不佳。临床上遇到有上述症状的患儿因考虑此病,并行24小时食管PH监测。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,如西咪替丁、奥美拉唑能降低食道PH,并显着缓解患儿的咳嗽症状,安全有效,可作为该病的治疗方案[11].此外,改变体位或俯卧前倾30度,少量多餐也对GERC有效[12].
  
  1.3 PT
  
  PT是由百日咳鲍特菌感染引起的一种传染性极强的呼吸道传染病。在我国,PT是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染病,尤其在尚未接种百白破疫苗的3月龄以下婴儿中[13].典型的百日咳病程分为3个阶段:卡他期、痉咳期和恢复期。卡他期与普通感冒相似,表现为轻咳,伴流涕、喷嚏,咳嗽频次和程度逐渐加重,可持续1~3周;痉咳期以连续痉挛性咳嗽为主,每次5~10声,在一次阵发性咳嗽结束后常伴有特征性的吸气相鸡鸣样回声,可咳出黏液痰。小婴儿可因咳痰无力发生痰堵现象、呼吸暂停,严重的患儿可出现百日咳脑病。咳嗽无明显昼夜规律,咳后有恶心、呕吐,此期可持续6周甚至更长时间。之后患儿进入恢复期,咳嗽频次及程度逐渐减轻,约持续1~2周[14].临床血常规检查见白细胞增多,可达(15~100)×109/L,以淋巴细胞增高为主[15].虽然细菌培养为确诊PT的金标准,但由于培养周期长,细菌分离难度大,导致敏感性极低,并不适合临床常规检查。目前临床可行血清学抗体检测,恢复期血清抗体较急性期增高4倍可诊断,而单份血清PT-IgG升高也有一定的诊断意义[16].因此在临床工作中,遇到小年龄组痉咳患儿,夜间咳嗽剧烈,肺部体征不明显,且血象以淋巴细胞为主的白细胞增高,需警惕百日咳可能,治疗上以对症治疗为准,预防痰堵窒息[17];抗生素如阿奇霉素、红霉素及克拉霉素治疗,可以减少其传染性。
  
  2、幼儿期(1~3岁)
  
  作为婴儿期的延续,胃食管反流、百日咳、结核感染在该年龄段儿童中仍然存在。此外,该年龄组儿童活动范围逐渐增大,免疫系统尚未发育完善,易发生呼吸道细菌感染。而该年龄组儿童家长常顾忌药物副作用,遵医嘱情况较差,抗感染治疗不正规,感染后咳嗽(cough post infection, PIC)及迁延性细菌性支气管炎(protracted bacterial bronchitis, PBB)成为该年龄组慢性咳嗽的常见原因。此外该年龄组儿童好奇心旺盛,但安全防范意识差,认知事物喜欢通过用口尝试,气道异物高发。
  
  2.1 气道异物
  
  儿童气道异物属于儿童常见急症,多发生于3岁以下年龄段[18].儿童因误呛异物进入呼吸道可出现突发剧烈咳嗽、呼吸窘迫、气促、喘鸣等症状,严重者可致窒息死亡[19].但若呛入异物较小,异物进入支气管,则会在短暂的呛咳后转为长期的慢性咳嗽。异物进入小支气管以下部位,可以无咳嗽,即所谓的沉默区。气道异物除家属提供的异物呛咳史外,临床可表现为咳嗽、喘息,肺部听诊可闻及喘鸣音、双肺呼吸音不对称或一侧呼吸音消失。异物长期存留在肺部可出现继发感染,这类患儿虽抗感染有效,但病情易反复,且每次感染部位相对固定[20,21].胸片、CT及气道重建对支气管异物有一定的诊断价值,但若这些检查阴性也不能完全排除气道异物[22].支气管镜是确诊气管、支气管异物的可靠的方法,也是异物治疗的唯一方法。因此,对儿童尤其是幼儿不明原因的长期咳嗽,即使无明确异物吸入史、胸部影像学检查无异常发现,也应考虑支气管异物的可能性。如高度怀疑为异物吸入,应行支气管镜检查明确诊断并取出异物。
  
  2.2 PIC
  
  由于儿童呼吸系统自身解剖、生理和免疫特点,呼吸道感染与PIC在儿童慢性咳嗽中的作用较为突出,尤其在婴幼儿期和学龄前期,它是6岁以下儿童慢性咳嗽的首要原因[23].在上呼吸道感染的患儿中,约有11%~25%会发生PIC,在流行季节,这个比例可高达25%~50%[24,25].当临床上遇到:近期有明确的呼吸道感染史,咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰,胸片及肺功能无明显异常的患儿,在排除了其他常见原因后应首先考虑PIC.由于本病存在自限性,如咳嗽不严重时可定期观察、随诊及对症治疗。咳嗽明显者可选用抗组胺药、白三烯受体拮抗剂及吸入支气管扩张剂等治疗。但如果患儿咳嗽症状持续8周仍未缓解,则需重新评估患儿,考虑其他原因。
  
  2.3 PBB
  
  PBB作为儿童慢性湿性咳嗽的重要病因,近年来越来越受到儿科医生的重视。PBB临床主要表现为咳痰及喘息,肺部听诊可及湿罗音及哮鸣音。临床给予吸入糖皮质激素治疗无效,但抗生素治疗有效[26].在<3岁的慢性湿性咳嗽患儿中,最终有75.8%的患儿被诊断为PBB,其中90%的患儿伴有喘息,44%的患儿有合并气道畸形[27].流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为PBB的常见病原。因此,临床上遇到持续湿性咳嗽(咳痰)超过4周,没有急性感染征象,除外其他引起咳痰病因的患儿,需考虑PBB可能。可行支气管镜检查及肺泡灌洗术,若灌洗液细胞分类以中性粒细胞为主,且细菌培养确认存在下呼吸道细菌感染证据,则高度提示该疾病[28].治疗方面推荐应用抗生素,2周的阿莫西林/克拉维酸能使绝大多数的PBB患儿咳嗽症状缓解,仅13%的患儿需要超过6周的抗生素治疗[29,30].
  
  3、学龄前期(3~6岁)
  
  学龄前期儿童刚进入幼儿园开始集体生活,儿童密度高,接触密切,易发生交叉感染,PIC及PBB依旧是该年龄组患儿慢性咳嗽的主要原因。此外该年龄组儿童鼻窦已基本发育完善,一旦患上呼吸道感染易引起鼻窦炎,加之儿童活动范围再次扩大,接触病原微生物和致敏原的机会增多,UACS、支气管扩张及CVA在该年龄段发病率开始增加。
  
  3.1 UACS
  
  UACS是由上呼吸道结构中的鼻、鼻窦、腺样体、扁桃体等部位的疾病引发的以慢性咳嗽为主要表现的临床症候群[31].临床常表现为:慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时明显,典型的可表现为清嗓子样咳嗽,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、有咽后壁粘液附着感。体格检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出,咽后壁可见滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时有粘液样物附着[12,24],但这些体征无明显的特异性。临床上如遇到咳嗽>4周,伴白色泡沫痰或黄绿色浓痰,体位变化时加重或有清嗓痒咳嗽,查体咽喉壁可见滤泡增生的儿童需考虑UACS,并行相应检查,如:怀疑过敏性鼻炎可行过敏原检测、怀疑鼻窦炎必要时可行鼻窦X线平片或CT检查协助诊断。治疗方面应针对基础疾病选择合适的治疗方案,如UACS中最常见的过敏性鼻炎,需注意回避过敏原,针对性的运用抗组胺药、白三烯受体拮抗剂及鼻用糖皮质激素等[31].在病情平稳期可选择使用脱敏治疗来根治病因。
  
  3.2 支气管扩张
  
  支气管扩张症在发展中国家仍是危害儿童身体健康的重要慢性肺部疾病。其本身可作为单独的疾病存在,也可作为其他疾病的并发症。常见的病因包括感染、免疫缺陷、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等[32].该疾病多在学龄前期及学龄期发病,临床常表现为咳痰、发热、喘息、咯血等,部分儿童存在生长发育迟缓和体重下降。典型支扩患儿的痰为大量脓性痰,痰量与体位改变有关,急性感染时黄绿色浓痰明显增加,痰液收集放置后可分为四层:上层为泡沫,下悬脓性成份,中为混浊粘液,底层为环死组织沉淀物。胸部X线对于支扩的诊断价值有限,当临床上遇到慢性咳嗽、咳大量浓痰甚至咯血的患儿,需行高分辨CT检查[2].治疗方面:体位引流对支气管扩张患儿有一定作用,当支扩合并急性感染时推荐使用抗生素治疗[33].在儿童中由于感染引起的支气管扩张经过合理治疗后一般预后良好[34].
  
  4、学龄期及青春期(6~18岁)
  
  该年龄段儿童大部分时间都处在学校集体环境中,UACS、CVA、PIC、支气管扩张依旧高发。此外学龄期及青春期儿童学习压力大,各种心理问题应运而生,部分患儿出现心因性咳嗽。
  
  4.1 CVA
  
  是以慢性咳嗽为主要或唯一表现而不伴有喘息的特殊类型的哮喘,是成人慢性咳嗽最常见的病因,而在儿童慢性咳嗽中占17%~40%,尤其在学龄期儿童多见[35,36].这类患儿常有过敏性疾病史或过敏性疾病家族史,临床以干咳为主,夜间及晨起发作,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后咳嗽可加重,无感染征象,抗菌药物治疗无效,但使用支气管舒张剂后咳嗽明显缓解[12].当临床上遇到这类患儿后可行肺功能及支气管激发试验,CVA患儿肺通气功能正常,但激发试验提示气道高反应性。过敏原检测阳性也可辅助诊断该疾病。治疗方面可给予口服β2受体激动剂作诊断性治疗1~2周,若咳嗽症状缓解则有助于诊断。一旦确诊CVA,则需按哮喘长期规范化治疗(8周以上)[37].
  
  4.2 心因性咳嗽
  
  儿童心因性咳嗽在学龄期及青春期儿童多见,常伴有焦虑症状,日间咳嗽为主,表现夸张,当患儿专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失[38].儿童心因性咳嗽必须在排除其他器质性疾病,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断[39].
  
  5、总 结
  
  儿童慢性咳嗽病因较多,诊断及鉴别诊断相对困难,不同年龄慢性咳嗽患儿的病因构成大相径庭。因此我们在临床上遇到慢性咳嗽患儿,在结合其临床表现及实验室检查的同时,需要关注患儿的年龄情况,根据咳嗽的性质(干咳、湿咳)、咳嗽的时相,在必要时需要引入特殊的检查手段,如支气管镜、食道PH监测、肺功能等,绝大多数慢性咳嗽患儿能明确病因,得到及时的诊断及治疗。
  
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