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妊娠糖尿病患者应用中西医疗法的效果分析

来源:原创论文网 添加时间:2019-09-23

  摘    要: 近年随着经济生活水平的不断提高,妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的发病率呈逐年上升趋势,已经严重威胁孕产妇及新生儿的健康及生命。妊娠糖尿病的发病机制尚不十分清楚,目前认为与胰岛素抵抗及分泌不足、遗传易感、炎性反应、代谢紊乱等关系密切等关系密切。妊娠糖尿病诊断标准:24~28周孕妇空腹8 h以上,直接口服75 g葡萄糖,行口服葡萄糖耐量试验,空腹血糖>5.1 mmol·L-1,餐后1 h血糖>10.0 mmol·L-1,餐后2 h血糖>8.5 mmol·L-1即可明确诊断。西医治疗上主要是依据饮食、运动、药物、教育、监测为原则,根据血糖情况选择妊娠B级安全药物胰岛素治疗为主,辅以膳食纤维补充剂等。中医将妊娠糖尿病归为“消渴病”范畴,是因素体禀赋不足,孕后多食滋补厚腻之品,或怒或思或愁,情志失常,造成体内阴液亏虚而发病。中医主要通过食疗、传统功法以及中药的干预进行防治,改善妊娠结局。因此,早期筛查、诊断,中西医综合治疗,实现辨证论治的个体化方案,有助于提高疗效,降低妊娠糖尿病的发病率,减少低血糖的发生,有效改善妊娠糖尿病患者母婴的不良结局及预后。

  关键词: 妊娠糖尿病; 中医; 西医; 临床治疗;

  Abstract: In recent years, as the level of economic life has improved, the incidence of gestational diabetes mellitus has increased year by year. Gestational diabetes mellitus (GDM) has been a serious threat to maternal and newborn health. The pathogenesis of gestational diabetes is not very clear, and may be closely associated with insulin resistance, genetic susceptibility, inflammatory response, metabolic disorders. According to the gestational diabetes diagnostic standard,24~28 weeks pregnant women keep an empty stomach over 8 h, taken 75 g oral glucose directly, and then receive the oral glucose tolerance test. GDM is diagnosed as fasting blood-glucose> 5.1 mmol·L-1,1-hour postprandial blood glucose > 10.0 mmol·L-1,and 2-hour postprandial blood glucose > 8.5 mmol·L-1. Western medicine treatment is mainly based on diet, exercise, drugs, education, monitoring and insulin therapy according to blood glucose. Meanwhile, GDM is a type of diabetes in traditional Chinese medicine. GDM is prevented and treated with diets and traditional method sports and Chinese herbs. Therefore, integrated Chinese and western medicine therapy can maximize the curative effect, reduce the incidence of gestational diabetes mellitus, and effectively improve the adverse outcome and prognosis of patients with gestational diabetes mellitus from mother to child.

  Keyword: gestational diabetes mellitus; traditional Chinese medicine; western medicine; clinical treatment;

  妊娠糖尿病(GDM)是在妊娠期首次发现血糖异常升高的代谢性疾病[1],近年随着经济生活水平的不断提高,我国孕妇中GDM的发病呈逐年上升趋势,已经严重威胁孕产妇及新生儿的健康及生命。目前西医治疗以饮食控制及胰岛素[2]为主。大量临床研究表明GDM早期的饮食、运动等生活方式干预可改善母婴结局[3,4]。胰岛素[5,6,7,8]虽然是妊娠期B级安全药物,但在临床应用中常有低血糖风险。口服药物尚缺乏充分临床安全证据,未被美国糖尿病协会(ADA)和美国妇产科学会(ACOG)支持,也未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应症。

  中医治疗GDM的方式多样化,包括食疗、传统功法以及中药干预,能够有效地控制血糖,中医药还因其良好的顺应性、疗效性及安全性,逐渐被GDM患者认可与重视。中医防治GDM以中药复方或自拟方治疗为主,可以有效控制血糖,并减少并发症出现。如中药七味白术散[9,10],黄芪四君子汤[11,12,13],黄芪颗粒[14]等临床研究表明与胰岛素联合应用,可以有效减少低血糖等不良事件出现。但GDM的中医临床治疗尚处于起步阶段,多集中在药物方面,常联合西药共同治疗,往往忽视了食疗及传统功法在其中的重要性。而我们在前期临床中发现,中医食疗及八段锦等导引术可以调和阴阳、改善人体稳态,能有效调节糖尿病患者的餐后血糖及糖化血红蛋白,减少及延缓并发症的出现。结合目前尚无中、西医临床治疗GDM的现状研究,本文旨在综合总结中、西医临床研究,思考如何将西药与中医食疗、功法及中药一起联合有效控制血糖,减少GDM的不良结局,具有较为深远的临床意义。
 

妊娠糖尿病患者应用中西医疗法的效果分析
 

  1、 发病原因

  GDM的发病机制尚不十分清楚,目前研究表明GDM的发生与胰岛素抵抗及分泌不足、遗传易感、炎性反应、代谢紊乱等关系密切。同时,现代调查研究结果显示,孕妇年龄、种族、肥胖程度、糖尿病家族史、不良生育史、高血压、多囊卵巢综合征、乙肝病毒感染、地中海贫血基因是导致GDM发生的高危因素[15,16]。

  中医将GDM归为“消渴病”范畴[17]。《黄帝内经?灵枢·五变》篇说:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”先天禀赋不足,五脏柔弱,是为消渴发病内因。《黄帝内经?素问·奇病论》言:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人内湿,故其气上溢,转为消渴。”《临证指南医案·三消》又云:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”可见嗜食肥甘厚味、情志失调等易致消渴发病。因此,素体禀赋不足,精血聚下以养胎,母体阴液亏虚,孕后多食滋补厚腻之品,燥热炽盛,津液干涸,或怒或思或愁,情志失常,肝郁化火,脾不布津,阴液亏虚,而发为GDM。

  薛晓鸥等对204例GDM孕妇采用证素辨证方法,发现GDM的病性证素主要为气虚、阴虚,主要证型为肾气虚、气阴两虚和肾阴虚[18]。姚石安[19]认为GDM病机是虚实夹杂,且以虚损为主。

  2、 诊断标准

  目前GDM诊断标准主要包括美国糖尿病协会(ADA,2015年) 和美国国家糖尿病数据组( National Diabetes Data Group,NDDG,2015年)等标准[20]。诊断方法有2种,一步法,孕24~28周空腹8 h以上,直接口服葡萄糖75 g,做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。两步法,孕24~28周先进行50 g葡萄糖负荷试验(GCT,随机进行,不必空腹)筛查,l h血糖>7.8 mmol·L-1时,再采用100 g OGTT方法检查以确诊是否患有GDM[20]。ADA的诊断标准分别为口服葡萄糖75 g,空腹血糖>5.1 mmol·L-1,1 h血糖>10.0 mmol·L-1,2 h血糖>8.5 mmol·L-1;口服葡萄糖100 g,空腹血糖>5.3 mmol·L-1,1 h血糖>10.0 mmol·L-1,2 h血糖>8.6 mmol·L-1,3 h血糖>7.8 mmol·L-1。NDDG的诊断标准则为口服葡萄糖100 g,空腹血糖>5.8 mmol·L-1,1 h血糖> 10.6 mmol·L-1,2 h血糖>9.2 mmol·L-1,3 h血糖>8.0 mmol·L-1。其中有任何一项达到或超过上述标准即可诊断为GDM。

  3 、西药治疗

  3.1、 胰岛素

  对于明确诊断为GDM的患者,西医主要是通过饮食、运动、药物、教育、监测为原则,根据血糖情况选择胰岛素治疗[2]。我国唯一推荐使用的GDM降糖药物就是胰岛素及胰岛素类似物。大多数研究显示胰岛素总剂量范围为0.7~2.0 U·kg-1(当前孕期体质量),具体剂量和种类需依据不同患者的血糖特点选择,并根据血糖监测的变化调整。临床试验显示,胰岛素[5]、低精蛋白胰岛素、精蛋白胰岛素均为妊娠药物分级的B级用药。胰岛素类似物如门冬胰岛素、赖脯胰岛素已被证明在降低低血糖发生率方面较胰岛素具有优势[6,7],且均为妊娠期B级药物[2]。而超长效胰岛素如甘精胰岛素和地特胰岛素[6,7,8]因缺乏在GDM的临床证据,故妊娠药物级别为C级[5]。

  3.2、 口服降糖药物

  ADA和ACOG不支持口服降糖药物治疗妊娠期糖尿病,也未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应症,在知情同意基础上,部分妊娠期糖尿病患者可慎用[21]。多篇文献报道,临床上使用格列本脲及二甲双胍[22,23,24,25,26,27,28,29]不增加对母亲及新生儿不良结局的发生[30,31,32]。我国研究表明格列本脲控制血糖和胰岛素同样有效,且对胎儿生长发育无不良反应,但在新生儿体质量、巨大儿发生率、新生儿低血糖发生率等方面不优于胰岛素[33,34]。二甲双胍可减少孕妇体质量增加,降低新生儿低血糖、巨大儿发生率,改善母婴结局,且对胎儿生长发育无不良反应,但存在早产发生率及消化道不良反应发生率较高[35,36,37,38,39,40,41,42]。

  3.3 、膳食纤维补充剂

  同时研究表明,膳食纤维素补充剂对妊娠期糖尿病的治疗也起着一定作用。膳食纤维可以降低患者血糖[43],还可以保护GDM患者的血黏度和血液变形能力,从而可能降低母儿孕期风险[44]。另外,小麦纤维素在一定程度也可以改善妊娠期糖尿病患者的血糖、血脂代谢,并能改善胰岛素抵抗状况[45,46]。

  4、 中医治疗

  4.1 、中医食疗及传统功法

  中医在治疗GDM的方式多种多样,可以通过食疗、传统功法以及中药等有效安全地控制血糖,降低母亲与胎儿相关并发症的发生。中医学认为饮食有节,不同颜色、味道的食物选择与搭配都是维持健康的重要因素,尤其是对于GDM的患者,合理膳食显得尤为重要。《黄帝内经?素问·五常政大论》说:“谷肉果菜,食养尽之,无使之过,保其正色”,以及《黄帝内经?灵枢·五味》有言:“谷气有五味,其入五脏,五味各走其所喜,谷味酸,先走肝,谷味苦,先走心,谷味甘,先走脾,谷味辛,先走肺,谷味咸,先走肾。黄色宜甘,青色宜酸,黑色宜咸,赤色宜苦,白色宜辛。凡此五者,各有所宜。”因此,临床中结合孕妇自身体质特点,制定出个体化的食疗方案,最终达到控制血糖,平稳病情,有益母体及胎儿健康的目的。中医饮食干预有利于提高GDM孕妇利用葡萄糖的有效率,还可以改善妊娠期指标,减少剖宫产及母婴不良结局发生[47]。而传统功法不仅可以减轻体质量,还可以调畅气血脏腑功能,培元真气,疏通经络,从而增强体质,改善新陈代谢。现代研究发现八段锦、五禽戏等可以调节呼吸、循环、免疫、神经、心理功能,并对糖尿病患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、氧化应激方面均有改善,而对于GDM患者,不仅可以改善血糖,更主要的可以调理母体和胎儿气血阴阳,达到脏腑调和、阴平阳秘的状态,自然就不会被疾病一定改善作用[48,49,50]。中医“治未病”思想在妊娠期糖尿病防治中起着重要作用,主要从辨证中药调理、饮食调节、精神调摄、体育锻炼等方面实施中医预防保健和干预,既可以做到未病先防,也可以既病防变[51,52]。

  4.2 、中药临床现状

  中药在控制血糖,改善代谢方面已有确切疗效。中药治疗糖尿病的确切疗效已经得到现代药理的证实与广泛认可。中医通过辨证施治治疗所困扰,正所谓“正气存内,邪不可干”。中药干预GDM的临床研究尚处在萌芽阶段,目前多以单中心的临床观察为主。中药黄芪有效提高GDM患者的机体抗氧化损伤能力、提高脂联素水平、改善机体免疫功能,在妊娠期糖尿病并发症的防治中发挥相应作用[53]。七味白术散[9,10]治疗脾虚型GDM可以安全有效降低餐后血糖、糖化血红蛋白,改善血脂代谢异常,减轻胰岛素抵抗。四君子汤辅助治疗妊娠期糖尿病可显着改善及加速其胰岛细胞功能恢复,改善血糖水平,对妊娠结局起着积极作用[54]。黄芪颗粒联合门冬胰岛素有助于改善母婴的妊娠结局指标[14]。黄芪四君子汤干预GDM临床观察发现,黄芪四君子汤可以有效改善GDM患者的血糖、血脂及炎症反应[11],降低血清CRP水平,提高Mg2+及脂联素水平,同时无明显不良反应[12],改善肾脏功能,以及辅助饮食及运动疗法还可以对气阴两虚型患者的妊娠结局[11]。GDM患者在服用益气养阴组方[55,56]后能够有效控制血糖,减少应用胰岛素后低血糖的发生,并改善胰岛素抵抗程度,降低妊娠不良结局发生率。对于阴虚型的GDM,玉泉散可以有效改善GDM的血糖,减少母婴并发症的发生[57],参芪麦味地黄汤也可以降低GDM血糖[58]。麦芪降糖丸联合胰岛素可以有效改善妊娠期糖尿病患者的血糖水平,并降低夜间低血糖、新生儿窒息、低体质量儿、早产、子痫前期的发病率[59]。另外,临床上采用经验方联合胰岛素治疗妊娠期糖尿病也均获得较好疗效,有效改善母婴不良并发症[60,61,62,63]。

  4.3 、辨证论治

  ①阴虚内热证,证见妊娠口咽干燥,多饮多尿,易饥多食,大便干结,手足心热,舌红有裂,苔薄黄,脉细数。治法,清热养阴生津。方药,人参麦冬散加减。人参片、麦冬、茯苓、黄芩片、天花粉、生地黄、炙甘草等。②气阴两虚证,证见妊娠倦怠懒言,神疲乏力,口干多饮,形体消瘦,汗多,心悸,舌淡红,苔少或薄白,脉沉细无力。治法,益气养阴。方药,四君子汤合生脉散加减。党参片、茯苓、白术、生甘草、麦冬、生地黄、五味子、生黄芪等。③肝郁化火证,证见妊娠口干口苦,两胁胀痛,常欲太息,烦闷不安,或烦躁易怒,头晕目眩,舌红,苔薄黄,脉弦数。治法,疏肝清热。方药,丹栀逍遥丸加减。牡丹皮、栀子、黄芩片、白术、北柴胡、茯苓、生甘草等。④脾虚湿盛证,证见妊娠口干多饮,胃脘胀满,恶心呕吐,食欲下降,倦怠乏力,时有头晕,舌淡胖,苔白,脉沉滑无力。治法,健脾利湿。方药,参苓白术散加减。党参片、白术、茯苓、山药、扁豆、藿香、葛根、甘草片、陈皮等。

  5 、结语

  因此,GDM的防治要充分发挥中西医的各自优势,个体化治疗,将疗效最大化,从而降低GDM的发病率,有效改善GDM患者母婴的不良结局及预后。临床上早期筛查发现血糖轻度升高尚未达到诊断标准的妊娠孕妇,要早期干预,通过辨识体质,制定相应的食疗方案及运动疗法尤其是传统功法的选择。对于已经明确诊断GDM尚未使用胰岛素的患者,可以通过饮食、运动、中药三味一体的治疗,控制血糖、改善妊娠结局。另外,血糖升高明显,必须使用胰岛素的GDM患者,应制定更为严格的饮食、运动方案,同时从小剂量开始应用,配合中药治疗,一方面联合控制血糖,另一方面,本课题组实验研究发现中药复方、单体均有改善肝内糖脂代谢、胰岛素抵抗的作用[64,65,66]。因此,中药可以有效改善胰岛素抵抗,减少低血糖的发生,从而更好得改善患者母体与胎儿得预后,避免远期危害发生。

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