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异位妊娠患者采用腹腔镜手术联合氨甲蝶呤的疗效

来源:原创论文网 添加时间:2019-11-29

  摘    要: 目的 分析腹腔镜手术联合氨甲蝶呤对异位妊娠患者血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮水平及生育结局的影响。方法 分析湖北省恩施土家族苗族自治州建始县人民医院2013年8月至2015年8月收治的98例行腹腔镜手术治疗的异位妊娠患者的病历资料,将其中48例腹腔镜联合氨甲蝶呤治疗的患者作为A组,另外50例未采用氨甲蝶呤治疗的患者作为B组,比较两组术后恢复情况、治疗前后血清β-HCG及孕酮水平、输卵管通畅情况,术后随访2年了解两组再次妊娠情况。结果 A组积液吸收时间、月经恢复时间、术后住院时间、β-HCG恢复正常时间均短于B组(P<0.05)。A组治疗第7天血清β-HCG、孕酮水平均低于B组(P<0.05)。A组输卵管通畅率为91.66%,高于B组的76.00%(P<0.05)。两组流产率比较,差异无统计学意义(P>0.05);再次妊娠,A组宫内妊娠率为90.70%,高于B组的74.36%(P<0.05);A组再次异位妊娠率为4.65%,低于B组的17.95%(P<0.05)。结论 腹腔镜手术联合氨甲蝶呤治疗异位妊娠临床疗效显着,可有效改善患者输卵管堵塞情况,提高术后妊娠率。

  关键词: 异位妊娠; 腹腔镜手术; 氨甲蝶呤; 人绒毛膜促性腺激素; 孕酮;

  异位妊娠是指受精卵着床于子宫以外位置的非正常过程,以受精卵着床于输卵管较为多见[1]。腹腔镜手术是目前治疗异位妊娠最常用的方法,具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优势,尤其适用于有生育要求的女性。研究表明,单纯的腹腔镜手术治疗在促进女性生育功能恢复上的效果有限,近年来不少临床工作者认为腹腔镜手术联合药物治疗可以达到更好的治疗效果[2]。氨甲蝶呤作为临床治疗异位妊娠的常用药物,可破坏胚胎绒毛组织,有效促使输卵管通畅,防止持续性异位妊娠的发生。本研究选取98例行腹腔镜手术治疗的异位妊娠患者,根据是否联合氨甲蝶呤治疗分为两组,比较其临床疗效,现报道如下。

  1 、资料与方法

  1.1、 一般资料

  回顾性分析湖北省恩施土家族苗族自治州建始县人民医院2013年8月至2015年8月收治的98例行腹腔镜手术治疗的异位妊娠患者。纳入标准:(1)所有患者均符合《妇产科学》[3]中异位妊娠的临床诊断标准,经血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、B超检查确诊为异位妊娠,输卵管包块直径<4cm,血清β-HCG<2 000U/L;(2)患者各项检查结果均符合腹腔镜手术指征,生命体征平稳,输卵管未破裂,无腹腔活动性出血;(3)年龄18~36岁,停经时间<60d,病历资料完整;(4)均为已婚,有生育需求。排除标准:(1)合并严重肝、肾功能不全,凝血功能障碍,免疫性疾病者;(2)有盆腔手术史、精神疾病史者;(3)对氨甲蝶呤过敏者;(4)年龄>36岁,两侧输卵管完全堵塞且病变严重、合并子宫或卵巢恶性肿瘤者;(5)休克型异位妊娠者。根据是否采用氨甲蝶呤治疗分为A组(48例)和B组(50例)。A组年龄21~35岁,平均(25.69±4.58)岁;停经时间44~58d,平均(50.69±5.17)d;输卵管壶腹部妊娠25例,输卵管峡部妊娠17例,输卵管伞部妊娠6例。B组年龄20~34岁,平均(25.28±4.46)岁;停经时间42~55d,平均(49.58±5.63)d;输卵管壶腹部妊娠26例,输卵管峡部妊娠15例,输卵管伞部妊娠9例。两组年龄、停经时间、异位妊娠部位等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
 

异位妊娠患者采用腹腔镜手术联合氨甲蝶呤的疗效
 

  1.2、 方法

  1.2.1、 治疗方法

  两组均给予腹腔镜手术治疗,患者全身麻醉后取平卧位,电刀于肚脐下缘1cm处作1个1~2cm长的切口作为观察孔,气腹针穿刺连接CO2气腹机建立人工气腹,置入腹腔镜探查腹腔情况。分别于左、右髂前上棘与肚脐连线的1/3交界处作2个1cm长的切口作为操作孔。输卵管壶腹部及峡部异位妊娠行输卵管开窗取胚术,于输卵管膨胀最明显处纵向切开1~2cm,钳夹取出血块及胚胎组织;输卵管伞部异位妊娠行输卵管伞端挤压术,用钳夹夹住输卵管膨胀处上方,腹腔镜下将血块及胚胎组织挤压出输卵管伞端,生理盐水反复冲洗腹腔清除残余绒毛组织,出血部位不进行常规缝合,采用电凝止血。仅A组术中取出妊娠囊后于输卵管系膜内注射氨甲蝶呤25mg(生产厂家:山西普德药业有限公司;批准文号:国药准字H14022462;规格:5毫克/瓶)。

  1.2.2、 血清β-HCG、孕酮检测方法

  患者于治疗前及治疗第7天清晨空腹采集外周静脉血3mL,标本经3 000r/min离心5min后分离出血清,-70℃保存。采用Coche e411全自动化学发光免疫分析仪与北京贝尔生物工程有限公司提供的试剂盒检测血清β-HCG、孕酮水平,检测方法为化学发光免疫分析法。

  1.3、 观察指标

  1.3.1 、术后恢复情况

  观察两组术后积液吸收时间、月经恢复时间、术后住院时间及β-HCG恢复正常所用时间。积液吸收时间为患者手术结束至术后B超检查腹腔积液消失时间;月经恢复时间为患者手术结束至术后第1次月经回潮时间;术后住院时间为患者手术结束至出院时间;β-HCG恢复正常时间为手术结束至血清β-HCG恢复正常水平所用时间。

  1.3.2 、血清β-HCG、孕酮水平

  比较两组患者治疗前及治疗第7天血清β-HCG、孕酮水平。

  1.3.3、 输卵管通畅情况[4]

  患者于治疗后第2次月经结束后门诊复诊,行输卵管造影检查,X线透视下观察造影剂流经宫腔及输卵管的通畅程度以判断输卵管通畅情况。输卵管通畅率=(通畅例数+部分通畅例数)/总例数×100%。

  1.3.4、 再次妊娠情况

  术后门诊复查或电话随访2年,了解患者术后2年中流产、宫内妊娠、再次异位妊娠的发生情况。

  1.4、 统计学处理

  采用SPSS20.0统计软件对数据进行统计处理和分析,计量资料以±s表示,组间比较采用t检验,计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

  2、 结果

  2.1、 两组术后恢复情况比较

  A组积液吸收时间、月经恢复时间、术后住院时间、β-HCG恢复正常时间短于B组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

  表1 两组术后恢复情况比较(±s,d)
表1 两组术后恢复情况比较(±s,d)

  2.2、 两组治疗前后血清β-HCG、孕酮水平比较

  两组治疗前血清β-HCG、孕酮水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),A组治疗第7天血清β-HCG、孕酮水平低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

  表2 两组治疗前后血清β-HCG、孕酮水平比较(±s)
表2 两组治疗前后血清β-HCG、孕酮水平比较(±s)

  注:与治疗前比较,*P<0.05;与B组比较,#P<0.05

  2.3 、两组输卵管通畅情况比较

  A组输卵管通畅率为91.66%,高于B组的76.00%,差异有统计学意义(χ2=4.400,P=0.036),见表3。

  表3 两组输卵管通畅情况比较[n(%)]
表3 两组输卵管通畅情况比较[n(%)]

  表4 两组再次妊娠情况比较[n(%)]
表4 两组再次妊娠情况比较[n(%)]

  2.4、 两组再次妊娠情况比较

  术后随访2年,剔除失访者后A组有43例,B组有39例,均为再次妊娠女性。两组流产率比较,差异无统计学意义(P>0.05),A组宫内妊娠率高于B组,再次异位妊娠率低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

  3、 讨论

  异位妊娠常伴随腹痛、阴道不规律出血、腹部包块等症状或体征,治疗不及时可引发输卵管破裂造成急性大出血,严重威胁育龄期女性生命安全[5]。临床上常用腹腔镜手术治疗异位妊娠,但该术促进生育功能恢复的作用有限。氨甲蝶呤是一种叶酸拮抗剂,可降低胚胎滋养细胞的增殖活性并使其脱落、坏死,常用于异位妊娠的药物保守治疗[6]。崔芳等[7]研究认为,腹腔镜手术联合氨甲蝶呤治疗异位妊娠可促进患者病情恢复、提高术后再次妊娠率、预防异位妊娠再发。同时,王艳等[8]研究认为,腹腔镜手术联合氨甲蝶呤清除残留滋养细胞、疏通输卵管的效果更好,可发挥腹腔镜手术及药物治疗的整体优势,降低异位妊娠再发率。

  本研究中,A组积液吸收时间、月经恢复时间、术后住院时间、β-HCG恢复正常时间均明显短于B组(P<0.05),说明腹腔镜手术联合氨甲蝶呤治疗使患者术后恢复更快。腹腔镜手术视野清晰、开阔,便于医生及时发现异常情况并立即处理;术中以生理盐水反复冲洗盆腔以清除绒毛组织,避免滋养细胞残留于腹腔内;于输卵管病变系膜内注射氨甲蝶呤可提高病灶处的血药浓度,促进滋养细胞坏死及血清β-HCG更快地恢复正常。腹腔镜手术与氨甲蝶呤联用,患者术后恢复更快,腹腔积液吸收时间及住院时间更短,激素水平更快恢复正常,可促进术后月经恢复正常。刘山等[9]研究认为,腹腔镜手术联合氨甲蝶呤治疗可提高异位妊娠患者临床治疗效果,促进患者术后康复。

  β-HCG是胎盘滋养细胞分泌的α和β二聚体合成的一种糖蛋白,正常妊娠时β-HCG于受精第7天开始持续增长,妊娠8~10周可达高峰。孕酮是由卵巢黄体分泌的一种可促进胎儿生产发育、维持正常妊娠的孕激素,妊娠期β-HCG及孕酮偏低常提示胚胎发育出现异常。发生异位妊娠时,胚胎发育所需营养及血供不足,血清β-HCG、孕酮增长水平会低于正常妊娠,因此β-HCG、孕酮水平检测可作为异位妊娠的早期诊断依据。李玮等[10]研究认为,腹腔镜术后检测β-HCG、孕酮下降水平可作为异位妊娠治疗康复的重要参考指标。本研究中,A组治疗第7天血清β-HCG、孕酮水平均显着低于B组(P<0.05)。术中取出胚胎组织终止妊娠是患者术后血清β-HCG、孕酮下降的主要原因。氨甲蝶呤可使滋养细胞中二氢叶酸还原酶失活,阻止DNA、RNA合成,干扰蛋白质合成,加速滋养细胞凋亡、脱落、吸收,使β-HCG、孕酮合成受阻,故A组术后β-HCG、孕酮下降得更多。李亚玲等[11]研究表明,腹腔镜手术联合氨甲蝶呤治疗可更快促进β-HCG、孕酮水平恢复正常,与本研究结果基本一致。

  本研究中,A组输卵管通畅率高于B组(P<0.05),说明腹腔镜手术联合氨甲蝶呤治疗更有利于异位妊娠患者输卵管的再通。残留绒毛堵塞输卵管、输卵管炎症、粘连是造成输卵管堵塞的主要原因。腹腔镜可直视病灶,完整切除妊娠囊,清除绒毛组织,减轻输卵管与周围组织粘连,促进输卵管再通,联合使用氨甲蝶呤可提高绒毛组织清除效果,提高输卵管通畅率。周丽红等[12]研究认为,腹腔镜手术联合氨甲蝶呤治疗可显着提高异位妊娠患者输卵管再通率,促进其生育功能恢复。

  术后2年随访,A组宫内妊娠率高于B组,再次异位妊娠率低于B组(P<0.05),说明腹腔镜手术联合氨甲蝶呤治疗可有效提高患者正常受孕概率,降低异位妊娠再发率。研究表明,异位妊娠手术后再发率为10%~20%[13],原因是术中为保留患者生育功能需尽量避免误伤输卵管,部分滋养组织残留于输卵管内部无法被完全清除,导致异位妊娠再次发生。而术中联合使用氨甲蝶呤可促进滋养细胞死亡、脱落,降低再次发生异位妊娠的风险。输卵管通畅是受孕的必要条件,腹腔镜手术联合氨甲蝶呤治疗更有利于输卵管再通,使受孕率提高。王玲云等[14]的研究中对异位妊娠患者采用腹腔镜手术联合氨甲蝶呤治疗,1年内宫内妊娠率为75.00%,再次异位妊娠率为3.85%,均略低于本研究结果,笔者认为与纳入样本及随访时间有关。

  综上所述,腹腔镜手术联合氨甲蝶呤治疗异位妊娠的临床疗效优于单纯腹腔镜治疗,可促进异位妊娠患者血清β-HCG、孕酮水平更快恢复至正常水平,改善输卵管通畅程度,提高妊娠率,减少异位妊娠再发率。

  参考文献

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