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新生儿气管插管口腔护理技巧探讨

来源:原创论文网 添加时间:2019-09-03

口腔技师论文优选范文8篇之第八篇:新生儿气管插管口腔护理技巧探讨

  摘要:对新生儿气管插管口腔护理必要性, 目前国内外口腔评估、护理液、方法、护理频次进行综述。提出新生儿气管插管口腔护理是新生儿重要的护理技术, 护理管理者、教育者应定期开展口腔护理知识与技能培训, 制定符合我国国情、针对经口气管插管患儿的口腔护理指南, 提升护理人员口腔护理质量。

  关键词:新生儿; 口腔护理; 口腔擦洗; 口腔冲洗; 气管插管; 机械通气; 呼吸机相关性肺炎; 综述文献

  目前, 我国新生儿重症监护救治技术蓬勃发展, 呼吸机功能不断改进, 气管插管下的机械通气作为建立呼吸通道及维持生命的有效措施, 临床应用越来越广泛[1].伴随而来的呼吸机相关性肺炎 (Ventilator-Associated Pneumonia, VAP) 发生率也逐年上升[2], VAP是机械通气较严重的并发症[3], 居新生儿重症监护病房 (NICU) 医院感染的首位[4].VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长、抗生素使用增加, 并导致重症患者病死率增加, 严重影响重症患者的预后[5,6].口腔护理作为预防VAP的重要措施, 已受到众多学者重视并开展了大量研究。笔者综述近年国内外新生儿气管插管口腔护理研究进展, 拟为护理人员临床实践提供参考。

口腔

  1 气管插管新生儿实施口腔护理的必要性

  1.1 气管插管新生儿的口腔状况

  气管插管新生儿具有以下特点:①病情危重, 机体抵抗力下降;②多采用经口插管[7], 口腔处于开放状态;③不能经口进食, 唾液分泌改变;④吞咽受损导致后咽部口腔分泌物汇集, 分泌物中的病原体可经气管插管周围进入下呼吸道[8];⑤口腔容积变小, 清洁难度增加[9];⑥应用多种药物。上述因素共同作用, 造成患儿口腔黏膜干燥, 自净能力差, 全身和口腔局部抵抗力下降, 菌群失调[10], 易发生口腔溃疡、感染;且气管插管需要频繁吸痰[6], 也会引起口腔黏膜损伤, 形成细菌、病毒、真菌等在口腔内定植, 定植菌误吸是造成VAP的重要因素[11];医护人员在口腔护理、气管吸痰、肠内喂养等护理过程中可能会对口腔造成污染。

  1.2 口腔护理对VAP的预防作用

  研究发现, 采取口腔护理清洁口腔, 可以有效减少口腔细菌数量, 防止口腔内细菌移行, 保持口腔防御功能[12].同时也发现, 不恰当的口腔护理反而会导致VAP发生[6].所以, 护理人员应重视口腔护理, 采取有效的口腔护理方法, 降低新生儿VAP的发生[13,14].赵兰菊等[15]Meta分析证明, 给予方案流程指引下的口腔护理, 患者VAP发生率明显降低, 口腔并发症减少, 机械通气时间及住院时间缩短。

  2 气管插管新生儿口腔护理的现状

  2.1 口腔评估

  口腔评估在口腔护理中的作用已被普遍认可, 采用标准化、有效、可靠的口腔评估工具, 配备必要的评估设备, 根据评估结果制定口腔护理计划是目前公认的流程[16].宗小敏等[12]研究建议每天8:00、13:00、20:00 3次对新生儿口腔状况进行评估, 但未提出较为全面的评估项目, 只提到对口腔感染者行口腔细菌培养, 根据致病菌种类选用合适的口腔护理溶液。国内外关于口腔评估方法的研究相对较少, 且没有统一明确的评估标准[17].《基础护理学》中口腔护理前评估内容主要包括患者的口腔卫生及清洁状况、自理能力、知识水平、口腔特殊问题, 且以成人为评估对象[18].故设计适用于新生儿尤其是气管插管新生儿的口腔评估方案, 需要护理人员不断研究、实践和总结。

  2.2 口腔护理液种类

  2.2.1 生理盐水

  生理盐水作为最常用的口腔护理溶液, 具有清洁口腔、预防感染的作用。Ahn等[19]采用无菌生理盐水进行口腔护理可以略微减少患者口腔中菌群的平均数量, 对菌种定植的类型没有影响, 亦不会产生任何不良反应。但是生理盐水水分蒸发后, 局部溶液形成高渗状态, 氯化钠沉积在患者口腔黏膜上, 黏膜上皮细胞脱水, 导致口干、黏膜出血[20].新生儿角质层薄, 使用生理盐水口腔护理, 更容易出现此类问题。

  2.2.2 2%碳酸氢钠溶液

  2%碳酸氢钠溶液使口腔环境偏碱性, 具有抑制口腔细菌生长[21]、杀灭病菌的作用[22], 减少口腔感染, 从而降低VAP发生率。

  2.2.3 制霉菌素联合碳酸氢钠

  制霉菌素联合碳酸氢钠可以预防口腔真菌感染和肺部感染[23], 但两者联合有可能过度抑制口腔生物菌, 反而利于细菌繁殖[24].因此, 为避免VAP及增加口腔感染, 建议依据口腔微生物培养结果选择, 真菌感染者选用2%~3%碳酸氢钠溶液擦洗口腔, 局部涂制霉菌素[12];真菌感染治愈后, 单独使用其中1种的预防感染效果优于联合使用[24].碳酸氢钠、制霉菌素药源广泛, 价格低廉, 无不良反应, 可长期反复使用。

  2.2.4 过氧化氢联合碳酸氢钠溶液

  过氧化氢对细菌、病毒的氧化作用, 可以产生良好的消毒效果, 其代谢产物为氧气和水, 无不良反应。郭舒文等[25]研究使用1.5%过氧化氢联合2.5%碳酸氢钠溶液口腔护理可以有效清除口腔内的定植菌, 预防VAP.

  2.2.5 母乳

  母乳中含有各种有益菌菌株和免疫成分, 如双歧杆菌可定植于新生儿口腔中, 防止致病菌在胃肠道、呼吸道黏膜内层定植[26].母乳因能够改变口腔微生物群和预防感染性疾病而成为口腔护理首选。母乳中参与免疫调节的成分受早产的影响, 早产的母乳免疫成分含量可能更高[27], 故早产母亲的初乳用于口腔护理更佳。有研究证明, 早产母亲的初乳用于"口腔免疫治疗"可降低NICU医院感染发生[1].但母乳的留取和保存要求严格, Carré等[28]收集114名入住新生儿监护病房的新生儿母亲乳汁, 只有44个样本 (39%) 符合条件, 其中大部分 (76%) 母乳中需氧菌总数增加, 24%金黄色葡萄球菌计数增加;最常见的是吸奶器收集套件储存不当 (62%) 、吸奶器收集套件去污无效 (52%) 、吸奶器清洁不当 (48%) 、母乳从家里到医院运输不当 (31%) 等。可见, 母乳用于口腔护理的安全性不能确保, 需要多中心、更大的样本量研究, 来确定母乳用于口腔护理能否使机械通气患儿受益。

  2.3 口腔护理方法

  插管新生儿吞咽受影响, 口腔容易积聚分泌物, 所以, 口腔护理前先用轻柔的负压吸净口咽部分泌物, 然后用棉球/棉签擦拭, 每次口腔护理擦拭2遍[26], 顺序依次为:口唇、颊部、牙龈、硬腭、舌面、舌下, 气管插管的管壁也要同时擦洗[21].文献建议每个部位擦拭30 s[8].目前临床护理工作普遍较为繁重, 护士倾向于快速擦洗口腔, 且沾湿后的棉球/棉签粘附作用很小, 不易带出口腔异物, 所以棉球/棉签擦拭法并不能彻底有效的清洁口腔。韩敏[29]研究发现, 采用冲洗球清理新生儿呕吐物, 能及时清除患儿口腔异物, 保证呼吸道通畅和口腔黏膜清洁、干爽, 有效预防口腔感染及吸入性并发症的发生。冲洗球质地柔软, 对黏膜刺激小, 使患儿舒适, 护理效果良好。王叶等[30]研究成人口腔冲洗法进行口腔护理, 水流在口腔不断流动, 可以对整个口腔进行湿润, 降低口腔黏膜上细菌的吸附力, 使口腔内痰痂等分泌物松软易于脱落, 同时也可以对口腔内难以触及到的部位进行冲洗, 冲洗和负压吸引同时进行, 吸引液体的流速要大于冲洗的流速, 及时清除口腔内的冲洗液及残渣。口腔冲洗吸引法可以吸净口腔分泌物, 减少误吸, 明显降低异物的下滑及流入肺的概率, 有效降低VAP发生率, 对预防口腔和肺部感染有重要意义。口腔冲洗法不足在于, 冲洗法需要2名护士配合, 由于夜班护士人数相对较少, 通常不能完全按操作流程执行, 因此, 确保正确执行冲洗法口腔护理流程, 是需要护理管理者解决的问题[31].有研究者使用专为新生儿设计的含有4个海绵头的涂抹器, 可以有效地去除痰液, 将生物膜从新生儿的口腔和管道表面移走, 海绵涂抹器柔软, 对早产儿脆弱的上皮没有损伤性[8].综合上述研究结果, 研究设计省时、节力的集冲洗、擦拭、吸引为一体的口腔护理工具, 并且能够运用到新生儿气管插管的口腔护理中, 是未来的研究方向。

  2.4 口腔护理频次

  气管插管、机械通气破坏了患儿口、鼻腔的天然屏障作用, 插管后24 h内, 插管患儿口腔会被致病菌定植[8], 严格有效的口腔护理, 对气道有着重要的保护作用。有专家建议上机后2 h内[21]即开始口腔护理, 不迟于24 h[8], 4 h 1次, 每次擦拭口腔2遍[21].疏恒等[32]研究证实, 每4小时1次口腔护理, 可有效降低VAP发生;也可以依据病情和口腔情况, 综合评估得出口腔护理频次, 非肺部感染者<8 h 1次, 肺部感染者<6 h 1次[27];宗小敏等[12]研究得出, 集束化护理干预措施下, 真菌感染者每日2~6次口腔护理, 可以有效预防VAP.由此可见, 1次/4 h与1次/6 h执行口腔护理, 都可以有效预防VAP, 相比之下, 1次/6 h可减少护士工作量。为避免护士因忙碌而不能按时执行口腔护理, 可以在ICU悬挂标识醒目的宣传图片, 提醒护士按时执行, 提高护士口腔护理的依从性。

  2.5 口腔护理效果评价

  目前尚没有统一的口腔护理效果评价标准, 短期效果评价以患者舒适度为主要评价指标[20].长期效果评价包括:口腔并发症、口咽部细菌定植、痰培养、VAP发生率、机械通气时间及住院时间和住院费用[25,26].《基础护理学》则以患者舒适度和口腔清洁度作为操作后效果评价指标[18].国外研究者也认为将基于证据的成人口腔护理程序与目前的NICU口腔护理程序进行比较时, 新生儿口腔护理程序缺乏明确的细节, 包括口腔评估和效果评价, 同时认为口腔评估与口腔卫生相结合, 可以降低VAP发生率[8].

  3 小结

  口腔护理是基础护理基本操作, 护理人员口腔护理知识、操作能力、护理效果对患者的口腔健康有着巨大的影响。临床工作中, 护理人员经常按照个人经验或者机构规范开展口腔护理工作, 操作目的不明确, 多数仅局限于维持患者的口腔卫生、舒适度及预防口腔并发症等, 其中以患者舒适度为主要目标, 而忽视口咽部定植菌的清除[17].原因主要在于:①护理人员口腔护理知识和技能存在不足;②国内缺乏经口气管插管的口腔评估工具, 口腔护理用具落后;③护理工作任务繁重[33]、没有足够的时间[34].基于循证的实践方案有利于提升护理人员口腔护理技能和执行力、改善患儿口腔卫生状况、降低VAP发生率。因此, 护理管理者、教育者应定期开展口腔护理知识与技能培训, 借鉴国外的研究成果和理念, 及时学习口腔护理最新研究成果, 制定符合我国国情、针对经口气管插管患儿的口腔护理指南, 指导护理人员进行口腔护理, 提升口腔护理质量。

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