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精神病医院供给侧改革措施

来源:原创论文网 添加时间:2017-03-01
  改革开放 30 多年来,中国正处于社会转型的关键阶段,由于生活模式的转变,痛苦、漠然、社会竞争的激烈,仇富、分配不均、失眠、心理失衡、自杀、暴力、凶杀等事件屡见不鲜;就业、失业、医疗、人际关系、人格偏离、网瘾等社会问题在我国一定时段内仍是难以解决的问题之一;人们普遍心理防御机制下降,应对生活应激事件的能力缺失,加之遗传、生物学因素等,上述因素致使我国各类精神障碍类疾病患病率呈上升趋势。上海市精神卫生中心主任医生谢斌说现在精神病的发病率约 17.5%.
  
  世界卫生组织推荐诊断手册为 I4-10,即国际精神疾病诊断标准;目前我国仍沿用 《中国精神疾病分类与诊断标准》(CCMD-2),将精神障碍分为 10 大类,诸如脑器质性精神病、精神活性物质所致的精神障碍,常见的精神分裂症、情感性精神障碍(抑郁症、躁狂症)、偏执型精神病、焦虑症、失眠症、智力低下、儿童孤独症、自闭症、人格障碍、强迫症等,这些都属于精神疾病。
  
  世界卫生组织 2001 年的报告阐述了当今世界患有各种脑部与精神疾病的患者共 4.5 亿人左右,每 4 个人当中就有 1 个人有某种精神障碍在其人生的某个时间段出现过,精神卫生已作为一个严重的社会问题而存在[1].中国疾病预防控制中心2009 年公布的数据显示,我国目前重症精神疾病患者超过1 600 万[2](含 6 种疾病,即精神分裂症、情感性精神障碍、分裂情感性精神病、偏执性精神病、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟缓伴发的精神障碍),约 10%的成人患者有潜在肇事肇祸倾向,危险性评估在 3 级以上,成为家庭、社会不安定的重要因素之一。我国正处在社会转型期,各类精神障碍患者居高不下,是多方面因素综合的结果。
  
  面对精神疾病高发的现状,而精神卫生专业人员和床位设置令人堪忧,据《第三次全国精神卫生工作会议资料汇编》(2001 年)数据,全国精神科床位数约 134 227 张[3].朱紫青等调查发现,我国精神科床位总体不足、地区间分布和发展不平衡,床位平均使用率仅为 75.2%[4].何燕玲等对中国精神科专业人员的现状调查,医师中 60.18%的人没有本科学历,中专生占18.13%,有 41.13%的人并非一开始就从事精神科,专业队伍结构不合理,学历教育与继续医学教育有待加强。
  
  2010 年全国共有 1 650 家精神卫生机构,精神科开放床位数 228 100 张。精神科床位主要分布在精神病专科医院中,占总床位数的 86.4%;主办单位包括政府部门、企业、个人、事业单位、社会团体等,以政府部门主办为主,占总床位数的88.4%.精神科床位密度全国平均为 1.71 张 / 万人,上海和北京最高,西藏自治区精神科床位数为 0.全国精神病专科医院床位使用率为 92.4%,平均住院日中位数为 45 d.
  
  陕西公立综合医院(含二级、三级)设立精神科的有 2 家,且为综合医院和部队医院,主要收住首发精神疾病患者;卫生部门主管的有 3 家,民政部门主管的有 4 家,公安系统 1 家,私立精神病院 3 家,合计床位数在 1 300 张左右。而陕西的人口为 3 605 万人,每万人不到 1 张。
  
  精神疾病具有发病率高、复发率高、致残率高,自杀、暴力倾向高,治疗时间长,社会功能缺失率高的特点,临床上在急性期治疗完成后还需要较长时间的维持治疗,导致医疗费用增加;一部分特殊人群(复员退伍军人精神病患者)长期在民政优抚精神病院住院,随着患者住院时间的延长,年龄增大,躯体合并症逐年增多,最终治疗转化为以躯体疾病为主。目前的现状是:第一、精神科医师诊疗内科疾病超出执业医师的诊疗范围,按照《执业医师法》、《精神卫生法》显然是违法行为;即如果治愈了,医生可能万幸,万一出现问题,则全部是医生的违法行为造成的。第二、在综合医院,试想把一名精神病患者与思维正常的人同居一室,结果可想而知,所以综合医院一般不愿意收治有精神疾病的患者住院。第三、长期住院的患者监护人认为,患者住进医院,所有医疗问题都是优抚医院的事情,长期不探望,当出现躯体问题时,不配合、不理解,甚至对医院提出无理要求等等。这些对医院及医务人员造成极大的困扰。
  
  随着社会生活节奏的加快和社会竞争的普遍存在,人们生活及工作中面临越来越多的压力,浮躁、焦虑、不安、心悸等折射出来的精神卫生问题越来越不可忽视,精神卫生综合服务体系建设更加凸显其重要性。
  
  由于我国的基本国情,精神卫生基础设施较薄弱、专业人员紧缺、精神疾病识别率低,精神卫生科普知识远远不足导致患者病情迁延;政府投入有限,卫生资源相对匮乏,各地诊疗技术水平参差不齐,患者和家属对于精神疾病的“病耻感”存在,年轻患者存在就业、婚姻、生育等问题,这些都极大地影响了精神卫生事业的发展,成为制约精神病院发展的瓶颈。如何破解精神疾病高发,住院床位少,精神科医师队伍缺乏,学科发展较慢,患者住院周期长,医生诊疗面对的困扰以及多学科协作的问题,不但是目前精神病专科医院急需要解决的紧迫问题,也是供需侧改革的重要内容之一。笔者就这一问题浅谈如下。
  
  1 改革措施
  
  1.1 加大政府投入,解决医疗服务资源不足的现状。目前全国精神科专业人员十分短缺,仅有 2 万多名精神科专科医师,单就 1 600 万的重性精神疾病的医疗服务都无法满足,更无暇顾及或较少顾及心理、人格、青少年、老年、神经质性障碍的诊治。全国 13 亿人口精神科每万人拥有床位数为 1.03 张[3],与发达国家相比差距较大。精神卫生是基本公共卫生的重要组成部分,应由政府投入,以缓解精神患者住院难的问题、满足住院患者的需求。近日,在北京召开的全国卫生与健康大会上,国家主席习近平强调,没有全民健康,就没有全面小康。全民健康也包括精神、心理健康,只有全民健康,加快推进健康中国建设,才能为实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实基础。
  
  1.2 加大人才培养力度。精神科和其他学科一样,一个刚毕业的大学生难以承担临床复杂的医疗工作,对疑难杂症还缺乏一定的经验,需要在临床一线锤炼几年,才能成为一名合格的精神科医生。医院要发展,人才是关键,医院领导要在人才培养上加大力度,采用委托培养、签约培养、上级医院进修、中短期脱产学习、举办专题讲座等多种形式加大和提高专业技术水平,力争缩短与国内乃至世界前沿水平的差距。由于现实存在的精神卫生专业的收入和地位与学科相比明显偏低,医学毕业生(即是精神卫生方向的)愿意从事此专业的人数很少,而改行或从事其他专业。所以,怎样留得住人才,搭好阶梯,培养人才,是一位领导者应该考虑的首要问题。
  
  1.3 加大引进学科带头人,提高业务水平。随着国家对医生多地点执业的放开,医院要力争引进人才,通过人才的引进,可带动一大片本地人才医疗水平的提高。
  
  1.4 住院环境的改善是必不可少的。随着人民生活水平的提高,对住院环境的要求也越来越高。病区住院一定要轻重患者单独分开,有条件的可以设立单间;同时对患者活动区域相对要大,环境优美;也要便于医护人员便于监管,防止意外事件的发生。
  
  1.5 加强医务人员的责任心。医务人员充分了解患者的思想和心理动态,有的放矢地开展治疗,定期巡视病房,发现异常情况及时处理。
  
  1.6 公立医院充分发挥公益性质,彰显其社会作用和贡献。习近平总书记在这次全国卫生与健康大会上指出:要坚持基本医疗卫生事业的公益性,不断完善制度、扩展服务、提高质量,让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。因此,公立医院不仅要努力提高医疗卫生服务质量和水平,而且更需要社区随访,入户评估,送医送药,在用药指导,康复措施上有所作为,充分体现基本医疗卫生事业的公益性,使广大群众受益。
  
  1.7 习近平总书记在这次全国卫生与健康大会上指出:
  
  要着力发挥广大医务人员积极性,从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手,关心爱护医务人员身心健康,通过多种形式增强医务人员职业荣誉感,营造全社会尊医重卫的良好风气。我国广大卫生与健康工作者要弘扬和践行社会主义核心价值观,强化医德医风建设和行业自律,为人民提供最好的卫生与健康服务。这是对各级医院的要求,也是对精神病专科医院出的新要求。
  
  1.8 发展综合医院的精神科。在我国,一旦患有精神障碍,由于患者和家属有病耻感的存在,不愿意到精神病专科医院就诊,以至于大量精神病患者不能及时就诊,耽误最佳治疗时机。国家卫计委曾要求在二级以上公立医院设立精神科(心理科),但至今有精神科的综合医院依然屈指可数。综合性医院中精神卫生的范畴非常广泛,存在着巨大的精神卫生服务需求和联络会诊的需求;同时精神疾病患者和家属更愿意到综合医院诊治。所以,在综合医院设立精神科,可以将这些患者甄别出来,及时送往专科治疗,既能减轻综合医院的就医负担,也能帮助患者得到及时的治疗。
  
  1.9 社区康复是精神疾病后续治疗的重要场所。目前,在我国精神疾病的治疗模式是:急性期在医院治疗,病情好转后转入家庭,殊不知精神疾病治疗是一个长期的过程,患者病情好转后需要较长时间的维持治疗,才能减少复发,恢复社会功能。发达国家患者病情缓解后是在社区接受治疗和康复指导,其有一套完整的医疗队伍,指导患者康复和心理治疗。因此,如何尽快发展我国社区精神卫生服务是当前精神康复的重要任务之一。目前,专科医院尝试开展日间病房、社会康复等项目取得了较好的成效,值得推广。
  
  1.10 加强联络会诊工作。综合医院与精神病专科医院之间存在大量的联络会诊工作,以便互补专业优势,提供治疗方案,保障患者得到及时治疗。同时要加强心理科、社工组织、家属的作用,全方位恢复患者的社会功能。
  
  1.11 支持社会办医,弥补公立医院不足的短板。国家支持社会办医,有条件的地方开设精神病专科医院,与公立医院形成有序竞争,有利于患者就诊的及时性;同时也有利于分级诊疗和双向转诊工作的开展。
  
  2 展望
  
  精神科是研究人的大脑思维、行为、情感、行为的一门学科,目前就精神疾病的诊断尚没有特征性的生物学指标,各种生物、社会、心理因素均可导致精神异常,其诊断治疗难度超过所有学科。全世界对精神疾病的病因正在探讨,结论莫衷一是。
  
  近年来,随着新型抗精神病药物的发展,精神疾病阳性症状得到相当满意的改善,但还有许多阴性症状的改善效果不甚理想。我国的精神卫生工作正面临着前所未有的挑战,在供给侧改革中,精神卫生已引起社会的高度重视,只有高度重视精神卫生事业,在 2 个一百年的奋斗目标中,去除负性因素,保障人们精神心理健康,才能构建和谐社会。
  
  参考文献
  
  [1] 朱紫青,卞茜,薛海波,等。精神卫生宣传教育核心信息和知识要点(试用本)[Z].上海市疾病预防控制精神卫生分中心,2007:42-110.
  
  [2] 全国精神卫生专业机构建设规划研究课题组。 全国精神卫生专业机构资源配置调研报告[A]// 卫生部疾病预防控制局。精神卫生政策研究报告汇编。北京:人民卫生出版社,2008:3.
  
  [3] 张明园,朱紫青,何燕玲。关于我国精神卫生服务对策的思考[J].上海精神医学,2002,14(增刊):50-52.
  
  [4] 朱紫青,何燕玲,张明园。中国精神科床位设置和使用现状[J].上海精神医学,2002,14(增刊):7-9.
  
  [5] 何燕玲,朱紫青,张明园。中国精神科专业人员的现状调查[J].上海精神医学,2002,14(增刊):19-22.
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